介護保険事業者指定申請書等様式ダウンロード

要綱・申請書等のダウンロード

地域密着型（介護予防）サービス事業所・指定居宅介護（介護予防）支援事業所

（別紙様式第二号）指定申請書・指定更新申請書・廃止・休止届出書・変更届出書・再開届出書・指定辞退届出書・指定介護予防支援委託（変更）の届出書 ・付表[Excelファイル／341KB]
（標準様式1）勤務表 [その他のファイル／2.04MB]
（標準様式2）管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
（標準様式3）平面図 [Excelファイル／13KB]
（標準様式4）設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
（標準様式6）誓約書 [Excelファイル／26KB]
（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
添付書類・チェックリスト [Excelファイル／205KB]
体制等状況一覧表（令和7年4月から） [Excelファイル／2.27MB]
（抜粋）体制等状況一覧表（令和7年4月から）（通所用） [Excelファイル／594KB]
（抜粋）体制等状況一覧表（令和7年4月から）（訪問総合事業用） [Excelファイル／174KB]
（抜粋）体制等状況一覧表（令和7年4月から）（居宅・介護予防支援事業所用） [Excelファイル／848KB]
​生活相談員実務経験証明書　県の様式＜外部リンク＞

指定第1号事業者共通

（別紙様式第三号）指定申請書・指定更新申請書・変更届出書廃止・休止届出書・再開届出書・付表 [Excelファイル／132KB]
（標準様式2）平面図 [Excelファイル／13KB]
（標準様式3）設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
（標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
（標準様式5）誓約書 [Excelファイル／14KB]
中之条町介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱 [PDFファイル／81KB]

指定第1号訪問介護

介護予防訪問介護相当サービス　指定更新申請　チェックリスト [Excelファイル／24KB]
（付表）介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
（標準様式1）勤務表　訪問型サービス [Excelファイル／106KB]
（参考様式2別紙）訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書 [Wordファイル／18KB]
（別紙50・51・1-4・6・7・​10）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和7年4月以降） [Excelファイル／174KB]

指定第1号通所介護

介護予防通所介護相当サービス　指定更新申請　チェックリスト [Excelファイル／24KB]
（付表）介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 [Excelファイル／47KB]
（標準様式1）勤務表　通所型サービス [Excelファイル／304KB]
生活相談員実務経験証明書　県の様式＜外部リンク＞
（別紙50・51・1-4・6・7・​7-2・14-7）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る 体制等状況一覧表​（令和7年4月以降用） [Excelファイル／172KB]

令和6年6月1日から（令和6年6月1日更新）
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [その他のファイル／34KB]

令和6年4月1日から（令和6年4月1日更新）
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [その他のファイル／31KB]

令和4年10月1日から（令和4年10月1日更新）
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [PDFファイル／1.05MB]
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表 [その他のファイル／27KB]

令和3年4月1日から（令和3年4月1日更新）
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表[PDFファイル／58KB]
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表[CSVファイル／16KB]

注意　以下のメールに問い合わせを行う際にはパソコンからのメール受信を許可してください。